Rechtsschutzversicherung
Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?Ja Nein
Lebensverlängernde Maßnahmen
Möchten Sie, dass alle medizinisch möglichen Maßnahmen getroffen werden, um Sie im Falle einer Situation, in welcher Sie nicht in der Lage sind Ihren Willen zu äußern, am Leben zu erhalten?
Ja Nein
Bewusstseinsdämpfende Mittel
Möchten Sie jedoch bewusstseinsdämpfende Mittel und eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung erhalten, die es Ihnen ermöglicht, ohne Schmerzen „hinüberzudämmern“?
(Wir weisen darauf hin, dass dies möglicherweise eine Lebensverkürzung zur Folge hat.)
Ja Nein
Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschließlich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel nicht lebensverkürzend. Nur in äußerst seltenen Situationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine unbeabsichtigte geringe Lebenszeitverkürzung die Folge sein kann (erlaubte sog. indirekte Sterbehilfe).
Künstliche Eingabe von Nahrung und Flüssigkeit
Wünschen Sie künstliche Eingabe von Nahrung und Flüssigkeit?
Ja Ja, aber nur bei palliativmedizinischer Indikation Nein
Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefühl. Dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patientinnen oder -Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger als das Hungergefühl vorhanden, aber künstliche Flüssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das Durstgefühl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden. Die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schädlich sein, weil sie u. a. zu Atemnotzuständen infolge von Wasseransammlung in der Lunge führen kann (für Details siehe den Leitfaden „Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr“ des Bayerischen Sozialministeriums, erhältlich unter www.stmas.bayern.de/pflege/dokumentation/leitfaden.php).
Wiederbelebungsversuche
Möchten Sie zu jedem Zeitpunkt erlauben, dass Ihr Leben durch Wiederbelebungsversuche zu retten versucht wird?
Ja Nein
Wünschen Sie dies auch in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens?
Ja Nein
Viele medizinische Maßnahmen können sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlängern. Das hängt von der jeweiligen Situation ab. Wiederbelebungsmaßnahmen sind nicht leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegentlich kann es im Rahmen von geplanten medizinischen Eingriffen (z. B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen.
Lebenserhaltende Maßnahmen
Möchten Sie zu jeder Zeit, selbst im Falle einer nach medizinischen Kenntnissen unwahrscheinlichen Regeneration Ihr Leben verlängert wissen, durch die Durchführung von:
Blutwäschen (Dialysen)
Ja Nein
die Gabe von Antibiotika
Ja Ja, aber nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung. Nein
die Zuführung von Blut/Blutbestandteilen
Ja Ja, aber nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung. Nein
Wünschen Sie eine künstliche Beatmung?
Ja Nein
Behandlungsort
An welchem Ort möchten Sie, je nach Möglichkeit, bis zu Ihrem Ableben behandelt werden? (mehrere Antworten möglich)
Krankenhaus vertraute Umgebung Hospiz anderer Ort
Letzte Stunden
Wie möchten Sie gegebenenfalls die letzten Stunden umsorgt werden? (Mehrfachnennung möglich)
Seelsorger (bitte um Angabe der jeweiligen Glaubensgemeinschaft) ambulanter Hospizbeistand Familienangehörige andere Möglichkeit
Schweigepflicht
Gegenüber welchen Personen möchten Sie die behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht entbinden? Bitte geben Sie den vollständigen Namen, die Anschrift und die familiäre Beziehung zu Ihnen an, sofern vorhanden:
Mit wem soll der behandelnde Arzt gegebenenfalls notwendige Behandlungsvorgänge besprechen, um Ihren Wünschen am ehesten zu entsprechen?
meiner/meinem Bevollmächtigten meiner Betreuerin/meinem Betreuer der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt andere Person
Bitte geben Sie den vollständigen Namen, die Anschrift und die familiäre Beziehung zu Ihnen an, sofern vorhanden:
Organspende
Haben Sie einen Organspendeausweis?
Ja Nein
Möchten Sie, dass nach Ihrem klinisch festgestellten Tod Ihre Organe als Organspende an Dritte zur Verfügung gestellt werden?
Ja Ja, aber nur folgende Organe Nein
Beratung zur Patientenverfügung
Haben Sie sich durch weitere Personen (z.B. Ihren Hausarzt) hinsichtlich der Patientenverfügung beraten lassen?
Ja Nein
Gültigkeit der Patientenverfügung
Soll Ihre Patientenverfügung solange gelten, bis Sie diese widerrufen?
Ja Nein, nur bis zu folgendem Zeitpunkt
Anmerkungen
Haben Sie sonstige Anmerkungen?
Wie bzw. durch wen sind Sie auf die Kanzlei aufmerksam geworden? (z.B. Empfehlung, Werbung, Website)
