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Arzthaftung (Bezifferung)

Daten
Dokumente & Überprüfung

    Geben Sie Ihre Aktennummer an (z.B. 24/201)*

    Ihre E-Mail-Adresse*

    Arbeitsunfähigkeit

    Waren Sie wegen der Fehlbehandlung arbeitsunfähig?

    Bitte laden Sie im nächsten Schritt Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen hoch.

    Welchen Beruf haben Sie zuletzt ausgeübt, bzw. üben Sie aus?

    Bitte geben Sie Ihr letztes Bruttomonatsgehalt vor dem schädigenden Ereignis an (in EUR)

    1. Arbeitsunfähigkeit

    Beginn der Arbeitsunfähigkeit

    Ende der Arbeitsunfähigkeit

    Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Tage)

    Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten?

    Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR)

    Bitte laden Sie im nächsten Schritt die letzten drei Gehaltsabrechnungen und die Krankengeldbescheide hoch.

    Waren Sie zu in einem weiteren Zeitabschnitt aufgrund des Vorfalls arbeitsunfähig?

    2. Arbeitsunfähigkeit

    Beginn der Arbeitsunfähigkeit

    Ende der Arbeitsunfähigkeit

    Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Tage)

    Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten?

    Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR)

    Waren Sie zu in einem weiteren Zeitabschnitt aufgrund des Vorfalls arbeitsunfähig?

    3. Arbeitsunfähigkeit

    Beginn der Arbeitsunfähigkeit

    Ende der Arbeitsunfähigkeit

    Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Tage)

    Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten?

    Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR)

    Waren Sie zu in einem weiteren Zeitabschnitt aufgrund des Vorfalls arbeitsunfähig?

    4. Arbeitsunfähigkeit

    Beginn der Arbeitsunfähigkeit

    Ende der Arbeitsunfähigkeit

    Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Tage)

    Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten?

    Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR)

    Haushaltsführung

    Bestehen oder bestanden Einschränkungen bei der Haushaltsführung (Kochen, Putzen, Wäsche)?

    Wie groß ist das Haus, bzw. die Wohnung die Sie bewohnen (qm)?

    Haben Sie einen Garten, wenn ja, wie groß ist dieser etwa (qm)?

    Leben in Ihrem Haushalt noch weitere Personen?

    Wie viele Personen leben, Sie selbst nicht mitgezählt, in Ihrem Haushalt?

    Ehegatte

    Name

    Alter

    1. Kind

    Name

    Alter

    2. Kind

    Name

    Alter

    3. Kind

    Name

    Alter

    Haushaltstätigkeiten vor dem Schadensereignis

    Welche Haushaltstätigkeiten haben Sie in welchem Umfang wöchentlich vor dem Schadensereignis übernommen?

    Einkaufen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Essen zubereiten

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Geschirr spülen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Gartenarbeit

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Reinigung

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Organisation

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Haushaltstätigkeiten nach dem Schadensereignis

    In welchem Umfang können Sie jetzt, nach dem Schadensereignis, wöchentlich Haushaltstätigkeiten wahrnehmen?

    Einkaufen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Essen zubereiten

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Geschirr spülen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Gartenarbeit

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Reinigung

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Organisation

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Heilbehandlungen

    Hatten Sie Kosten für Heilbehandlungen?

    Bitte laden Sie im nächsten Schirtt die Zahlungsbelege hierzu hoch.

    1. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    2. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    3. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    4. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    4. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    Fahrtkosten

    Sind Ihnen Fahrtkosten zu Therapien (Arztbesuch, Physiotherapie) enstanden?

    1. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    2. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    3. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    4. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    5. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    6. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    Sonstiges

    Was waren für Sie die erheblichsten Einschränkungen, oder auch Schmerzen?

    Bestehen aktuell noch Einschränkungen und/oder Schmerzen?

    Welche sind dies?

    Anmerkungen

    Haben Sie sonstige Anmerkungen?

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    Kontaktieren Sie uns

    Wir freuen uns Sie persönlich kennenzulernen.

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    03684 742 234

    Würzburg
    0931 22222

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    Über unsere digitale Mandatsannahme können Sie Ihre Mandatsanfrage bequem online einreichen. Dies spart Ihnen Zeit und ermöglicht es uns, schnell auf Ihre Anfrage zu reagieren. Durch das Absenden des Formulars entstehen Ihnen noch keine Kosten.

    Füllen Sie das digitale Mandatsformular aus und geben Sie alle relevanten Informationen zu Ihrem Anliegen an. Nachdem Sie Ihre Eingaben überprüft haben, können Sie das Formular absenden. Im Anschluss werden wir uns persönlich mit Ihnen in Verbindung setzen. Soweit Sie bereits einen Termin haben, werden wir uns Ihre Unterlagen vorab ansehen.

    Formular ausfüllen

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    Formular absenden
    Nachdem Sie Ihre Eingaben überprüft haben, können Sie das Formular absenden.
    Persönlicher Kontakt
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