Arzthaftung-Bezifferung


    Aktenzeichen

    Wichtig: Das Aktenzeichen befindet sich im Betreff der Mail unserer Kanzlei.

    Aktenzeichen (z.B. 24/201)*

    E-Mail*

    Arbeitsunfähigkeit

    Waren Sie wegen der Fehlbehandlung arbeitsunfähig?

    Beginn der Arbeitsunfähigkeit

    Ende der Arbeitsunfähigkeit

    Bitte laden Sie im nächsten Schritt Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen hoch.

    Welchen Beruf haben Sie zuletzt ausgeübt, bzw. üben Sie aus?

    Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten?

    Bitte laden Sie im nächsten Schritt die letzten drei Gehaltsabrechnungen und die Krankengeldbescheide hoch.

    Bitte geben Sie Ihr letztes Bruttomonatsgehalt vor dem schädigenden Ereignis an (in EUR)

    Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR)

    Haushaltsführung

    Leben in Ihrem Haushalt noch weitere Personen?

    Wie viele Personen leben, Sie selbst nicht mitgezählt, in Ihrem Haushalt?

    Ehegatte

    Name

    Alter

    1. Kind

    Name

    Alter

    2. Kind

    Name

    Alter

    3. Kind

    Name

    Alter

    Bestehen oder bestanden Einschränkungen bei der Haushaltsführung (Kochen, Putzen, Wäsche)?

    Wie groß ist Ihr Haus/Ihre Wohnung? [in qm]

    Haben Sie einen Garten, wenn ja, wie groß? [in qm]

    Haushaltstätigkeiten vor dem Schadensereignis

    Welche Haushaltstätigkeiten haben Sie in welchem Umfang wöchentlich vor dem Schadensereignis übernommen?

    Einkaufen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Essen zubereiten

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Geschirr spülen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Gartenarbeit

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Reinigung

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Organisation

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Haushaltstätigkeiten nach dem Schadensereignis

    In welchem Umfang können Sie jetzt, nach dem Schadensereignis, wöchentlich Haushaltstätigkeiten wahrnehmen?

    Einkaufen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Essen zubereiten

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Geschirr spülen

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Gartenarbeit

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Reinigung

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Organisation

    Anzahl Stunden pro Woche

    Wochentage

    Heilbehandlungen

    Hatten Sie Kosten für Heilbehandlungen?

    Bitte laden Sie im nächsten Schritt die Zahlungsbelege hierzu hoch.

    1. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    2. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    3. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    4. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    5. Heilbehandlung

    Art

    Datum

    Kosten

    Sollten Sie weitere Heilbehandlungskosten haben, bitte laden Sie sich diese Excel-Datei herunter und tragen Sie dort Ihre weiteren Heilbehandlungskosten ein. Laden Sie die ausgefüllte Excel-Datei im nächsten Schritt wieder hoch.

    Fahrtkosten

    Sind Ihnen Fahrtkosten zu Therapien (Arztbesuch, Physiotherapie) enstanden?

    1. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    2. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    3. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    4. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    5. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    6. Fahrt

    Anlass der Fahrt

    Datum

    Start

    Ziel

    Gesamtkilometer

    Sollten Sie weitere Fahrkosten haben, bitte laden Sie sich diese Excel-Datei herunter und tragen Sie dort Ihre weiteren Fahrtkosten ein. Laden Sie die ausgefüllte Excel-Datei im nächsten Schritt wieder hoch.

    Sonstiges

    Was waren für Sie die erheblichsten Einschränkungen, oder auch Schmerzen?

    Bestehen aktuell noch Einschränkungen und/oder Schmerzen?

    Welche sind dies?

    Haben Sie sonstige Anmerkungen?

    Nach oben scrollen

    So funktioniert die digitale Mandatsannahme

    Über unsere digitale Mandatsannahme können Sie Ihre Mandatsanfrage bequem online einreichen. Dies spart Ihnen Zeit und ermöglicht es uns, schnell auf Ihre Anfrage zu reagieren. Durch das Ausfüllen und Absenden des Formulars entstehen Ihnen noch keine Kosten.

    Formular ausfüllen

    Füllen Sie das Formular aus und geben Sie alle relevanten Informationen zu Ihrem Anliegen an.

    Formular absenden

    Nachdem Sie Ihre Eingaben überprüft haben, können Sie das Formular absenden.

    Persönlicher Kontakt

    Im Anschluss werden wir uns persönlich mit Ihnen in Verbindung setzen. Soweit Sie bereits einen Termin haben, werden wir uns Ihre Unterlagen vorab ansehen.