JaNein JaNein Aktenzeichen Wichtig: Das Aktenzeichen befindet sich im Betreff der Mail unserer Kanzlei. Aktenzeichen (z.B. 24/201)* E-Mail* Arbeitsunfähigkeit Waren Sie wegen des Personenschadens arbeitsunfähig? JaNein Beginn der Arbeitsunfähigkeit Ende der Arbeitsunfähigkeit Bitte laden Sie im nächsten Schritt Ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen hoch. Welchen Beruf haben Sie zuletzt ausgeübt, bzw. üben Sie aus? Haben Sie während der Arbeitsunfähigkeit Krankengeld / Verletztengeld erhalten? JaNein Bitte laden Sie im nächsten Schritt die letzten drei Gehaltsabrechnungen und die Krankengeldbescheide hoch. Bitte geben Sie Ihr letztes Bruttomonatsgehalt vor dem schädigenden Ereignis an (in EUR) Bitte geben Sie an, in welcher Höhe Sie pro Tag Krankengeld erhalten, bzw. erhielten (in EUR) Haushaltsführung Leben in Ihrem Haushalt noch weitere Personen? JaNein Wie viele Personen leben, Sie selbst nicht mitgezählt, in Ihrem Haushalt? Ehegatte Name Alter 1. Kind Name Alter 2. Kind Name Alter 3. Kind Name Alter Bestehen oder bestanden Einschränkungen bei der Haushaltsführung (Kochen, Putzen, Wäsche)? JaNein Wie groß ist Ihr Haus/Ihre Wohnung? [in qm] Haben Sie einen Garten, wenn ja, wie groß? [in qm] Haushaltstätigkeiten vor dem Schadensereignis Welche Haushaltstätigkeiten haben Sie in welchem Umfang wöchentlich vor dem Schadensereignis übernommen? Einkaufen Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Essen zubereiten Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Geschirr spülen Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Gartenarbeit Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Reinigung Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Organisation Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Haushaltstätigkeiten nach dem Schadensereignis In welchem Umfang können Sie jetzt, nach dem Schadensereignis, wöchentlich Haushaltstätigkeiten wahrnehmen? Einkaufen Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Essen zubereiten Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Geschirr spülen Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Gartenarbeit Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Reinigung Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Organisation Anzahl Stunden pro Woche Wochentage MoDiMiDoFrSaSo Heilbehandlungen Hatten Sie Kosten für Heilbehandlungen? JaNein Bitte laden Sie im nächsten Schritt die Zahlungsbelege hierzu hoch. 1. Heilbehandlung Art Datum Kosten 2. Heilbehandlung Art Datum Kosten 3. Heilbehandlung Art Datum Kosten 4. Heilbehandlung Art Datum Kosten 5. Heilbehandlung Art Datum Kosten Sollten Sie weitere Heilbehandlungskosten haben, bitte laden Sie sich diese Excel-Datei herunter und tragen Sie dort Ihre weiteren Heilbehandlungskosten ein. Laden Sie die ausgefüllte Excel-Datei im nächsten Schritt wieder hoch. Fahrtkosten Sind Ihnen Fahrtkosten zu Therapien (Arztbesuch, Physiotherapie) enstanden? JaNein 1. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer 2. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer 3. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer 4. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer 5. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer 6. Fahrt Anlass der Fahrt Datum Start Ziel Gesamtkilometer Sollten Sie weitere Fahrkosten haben, bitte laden Sie sich diese Excel-Datei herunter und tragen Sie dort Ihre weiteren Fahrtkosten ein. Laden Sie die ausgefüllte Excel-Datei im nächsten Schritt wieder hoch. Sonstiges Was waren für Sie die erheblichsten Einschränkungen, oder auch Schmerzen? Bestehen aktuell noch Einschränkungen und/oder Schmerzen? JaNein Welche sind dies? Haben Sie sonstige Anmerkungen?
